Tüp bebek yöntemi uygulanırken, rahime birden fazla embriyo yerleştirilmesinin nedeni nedir?
Rahime birden fazla embriyo yerleştirilmesinin tek nedeni hamilelik şansını artırmaktır. İstatistiklere baktığımızda açıkça görüyoruz ki, örneğin en iyi kategori olan 35 yaşından genç kadınlara tek bir embriyo transfer edildiğinde o kadının hamile kalma şansı yaklaşık yüzde 20’dir. İki embriyo transfer edildiğinde bu rakam hemen hemen ikiye katlanır ve yüzde 40’a yaklaşır. Üç embriyo transfer edilirse yüzde 50-60 gibi bir rakama ulaşır. İlginç olan ise dört ve sonrasında hamilelik şansı artmaması. Bu durumda çoğul gebelik riski artıyor. İki embriyo transfer edildiğinde ve hamile kalındığında yüzde 70’i tekizdir, yüzde 30’u ikizdir. Üç embriyo transfer edildiğinde yaklaşık yüzde 60’ı tekizdir, yüzde 30’u ikiz, yüzde 10’u da üçüzdür. Avrupa’da devlet tüm tüp bebek masraflarını karşıladığı için ve çoğul gebeliklerin topluma maddi ve manevi yükü çok olduğu için belirli sınırlamalar getirmişlerdir, kaç embriyo transfer edileceğine dair. Almanya, İtalya gibi ülkelerde 35 yaşından genç kadınların ilk tüp bebek denemelerinde sadece tek embriyo transferi şartı vardır. Ve hesaplandığı zaman tek embriyo transferi artı kalan embriyoların dondurulması ve daha sonra donuk embriyoların teker teker transferi aslında toplam hamilelik şansını ilk seferde iki ya da üç embriyo transfer edilmesiyle hemen hemen aynı rakamlara getirmekte. Ancak gerek Amerika’da ve özellikle ülkemizde tüp bebek masrafları oldukça yüksek olduğu için ve birçok çiftin bunu cebinden ödemek zorunda olduğu için mümkün olduğu kadar az denemeyle mümkün olduğu kadar yüksek başarı elde etme gibi bir ihtiyaç vardır. O nedenle de ülkemizde genellikle kadın 35 yaşından genç olsa bile 2 ya da 3 embriyo yerleştiriliyor. Ben bunu embriyo kaliteleri iyiyse 2’ye indirmeye başladım. Bence 35 yaşından genç kadınlarda 2 embriyo transferinin yapılması yeterlidir.
Birden fazla embriyo yerleştirilmesi mutlaka gerekli mi?
Gereklilik ihtiyaca bağlıdır. Hamilelik olması için gerekli değil. Ama yüksek hamilelik oranları elde edilmesi için gerekli. Açıkçası maddi sorunların olmadığı bir toplumda ideali tek embriyonun transfer edilmesi, hamilelik olmadığı takdirde bunun tekrar edilmesidir. Ya dondurulmuş embriyo transferi olarak ya da yeni bir tedavi siklusu denenerek. Fakat özellikle toplumumuzdaki birçok insana ikiz olması sempatik gelebiliyor. Hâlbuki ikizlerin dahi hem hamilelik sırasında hem de hamilelik sonrasında çok önemli sorunları olabiliyor. Bunlardan en önemlisi erken doğum. Birçok ikizde erken doğum riski vardır. Ve erken doğumun da getireceği gerek bebeklerde gerek annede birçok fiziki zorluklar var. Erken doğan bebeklerde solunum yetersizliğinden tutun da, kafatası tam olarak gelişmeden doğduğu için beyin içinde kanamaya kadar ve buna bağlı olarak nörolojik bozuklukların olması dahil birçok sorun oluşabilir. O nedenle ben, ikizi bile tavsiye etmiyorum. Ama artık günümüzde iyi bir doğum takibiyle ikizlerin olgunlaşması sağlanabiliyor genellikle. O yüzden ikizler, yüksek risk grubundan çıkmış durumda. Ama ikizin üstündeki herhangi bir çoğul gebelik çok yüksek risk kategorisine girer ve tavsiye etmiyorum.
Rahime kaç tane embriyo yerleştirileceği kararı aileye mi bırakılıyor?
Bu biraz da o tüp bebek merkezinin tutumuna bağlı. Ama ben son kararı her zaman aileye bırakırım. Artısını, eksisini, risklerini anlattıktan sonra ve belirli bir sınırlama getirerek son kararı aileye bırakırım. Ben, aileden iki ya da üç tane embriyo arasında seçim yapmasını isterim. Ama aile mutlaka dört tane embriyo transfer edilmesini isterse ben doktor olarak buna karşı çıkarım ve yapmayı reddederim. Ancak öte yandan sadece bir tane isterse de başarı şansının düştüğünü aileye anlatırım.
Herhangi problemi bulunmayan bir kadına maksimum kaç embriyo yerleştirilebilir sağlıklı olarak?
En sağlıklı olanı iki embriyo yerleştirilmesidir. Bu rakam maksimum 3 olmalı.
Çoğul gebelik olması durumunda bu bebeklerin kaç tanesinin doğacağı kararını kim veriyor?
Tabii ki bir insana yapılacak cerrahi bir müdahale tamamen o insanın rızasıyla yapılabilir. Bebekler de doğmadan önce annenin rızası olmadan yapabileceğimiz bir şey olamaz. Sonuçta evet, kanunen de, etik olarak da annenin rızasının alınması, ikna edilmesi gerekir. Çoğul gebeliklerde, özellikle ikiz üstü gebeliklerde ben aileye şöyle bir örnek veriyorum:
“Bakın, şu anda hayalinizde Titanik’in battığını canlandırın. Ve dört kişi, sadece iki kişinin binebileceği bir sandala çıkmaya çalışıyor, yaşam kavgası veriyor. Siz o dördünü sandala koyarsanız, sandalın batıp dördünün de öleceği ortada.” Dördüz bir gebelik varsa anne babaya, bunun hem anne sağlığında sorunlar yaratacağını hem de dört bebeğin dördünün de hasarlı doğma olasılığının çok yüksek olacağını anlatıyorum. Erken doğum riski çok yüksek olduğu için bebeklerde beyin kanaması, akciğer yetersizliği ve başka birçok organ bozukluklarının meydana gelebileceğini ve onları ömür boyu etkileyecek sakatlıkların olma riski çok yüksek olabileceğini, bunun için hiç olmazsa iki tanesinin sonlandırılması gerektiğini öneriyorum..
En azından iki bebeğin nispeten sağlıklı olarak gebeliği sürdürmesi ve doğmalarını sağlıyoruz. O yüzden ikinin üstündeki gebeliklerde ki biz buna selektif redüksiyon diyoruz, yapılmasını tavsiye ediyoruz. Nitekim çoğul gebeliğin devam etmesinin yüzde 5 oranında tüm gebeliğin kaybedilmesine de yol açtığı bilinen bir gerçek.
Birden fazla embriyonun tutması başarı mı yoksa başarısızlık mıdır?
Her ne kadar bir hamileliğin olması başarıysa da, ikinin üstündeki hamilelikler bu başarıya gelen gölgedir.
Embriyoları seçerken kriterleriniz neler?
Şu anda maalesef çok bilimsel kriterlerimiz yok. Ancak genellikle embriyonun ne kadar simetrik ve ne kadar hızla bölündüğüne bakıyoruz. Birinci günlerinde önce bir spermle birleşmiş mi ve bölünme olmuş mu ona bakıyoruz. İlk bölünen embriyolar, daha sağlıklı embriyolar olarak kabul edilir. İkinci gün, ideal olarak dört hücreli olmalarını isteriz ve bunun şekilsel olarak ne kadar simetrik bölündüklerine bakarız ve birinci kalite, ikinci kalite diye gruplarız. Tabii ki birinci kalitelerin hamilelikle sonlanma şansları daha yüksek.
Üçüncü güne geçtiğimizde, ideal olarak sekiz hücreli olmalarını isteriz. Yine görünüşlerinin simetrik ve iyi bir şekilde bölünmesi gerekir. Ama bunların dışında embriyoların kalitelerini tam olarak değerlendirecek geçerli bir metot yok. Aslında Amerika’da son 6 ayda yeni bir metot geliştirildi. Sonuçlarının birkaç ay içinde alınacağı bu metoda göre, hem embriyonun içinde yaşadığı ve beslendiği sıvıdan çok küçük bir damla alınıyor. Ve bu embriyonun bir anlamda atıklarını inceleyerek o embriyonun metabolik aktivitesi anlaşılıyor.
Kısacası, embriyonun içinde yaşadığı sıvıdaki atıklarından, metabolik aktivitesini anlıyoruz. Bu yöntem sayesinde, tek embriyo transferiyle başarı yüzde 60’a, iki embriyo transferiyle de yüzde 80’e çıkabiliyor başarı. Bu da demek oluyor ki, yeni yöntemler geliştirebilirsek tüp bebekte başarı şansının ötesinde çoğul gebeliklerin de önüne geçebiliriz.
Embriyoların sonlandırılmasına hangi aşamada karar veriliyor?
Hamilelik oluştuğunda, doğal olarak çoğul gebeliklerde de her bir embriyo kendiliğinden düşebilir. Bu, yüzde 20 oranında görülür ve ilk 6 hafta içinde meydana gelir. O yüzden biz o aşamaların geçmesini bekler ve genellikle 9. ve 10. haftaya gelindiğinde bu selektif redüksiyon işlemini yaparız.
Sağlıklı embriyoyu seçerken yanılma payı oluyor mu?
Tabii ki var. Biz sadece şekle bakabiliyoruz. Oysa gerçek genetik analizini bilemeyiz. Tabii günümüzde implantasyon öncesi genetik tanı dediğimiz metot kullanılabilir. Ama o metotta yüzde yüz başarılı değil. Çünkü şu aşamada en fazla 9 kromozoma bakabiliyoruz. Bunun yanı sıra genlerde bir bozukluk olabilir, kromozom sağlam olsa bile. Bunların ötesinde aldığımız hücrede normal fakat diğer hücrelerde anormallik olup, sağlıksız bebek doğabilir.
Anadolu Sağlık Merkezi Kadın Sağlığı Bölüm Koordinatörü Prof. Dr. Aydın Arıcı
